Хронический бронхит - лечение, симптомы
- Краткая информация
1.1. Определение
1.2. Этиология и патогенез
1.3. Эпидемиология
1.4. Коды по МКБ-10
1.5. Классификация - Симптомы
- Диагностика
3.1. Жалобы и анамнез
3.2. Физикальное обследование
3.3. Лабораторная диагностика
3.4. Инструментальная диагностика - Лечение
4.1. Консервативное лечение - Реабилитация
- Профилактика
Краткая информация
Определение
Хронический бронхит — заболевание бронхов, которое проявляется кашлем и отделением мокроты на протяжении большинства дней в течение не менее 3 месяцев в году и не менее 2 последовательных лет, когда исключаются другие известные бронхолегочные или сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся хроническим продуктивным кашлем.
Хронический бронхит, вызываемый вдыханием табачного дыма или других вредоносных частиц или газов (аэрополлютантов), является одной из наиболее распространенных причин хронического кашля среди населения в целом. Наиболее эффективным способом профилактики заболевания является устранение факторов риска его развития.
Хронический бронхит определяется, как хроническое или рецидивирующее увеличение объема слизистой секреции бронхов достаточное, чтобы вызвать экспекторацию мокроты.
Факторы риска
Факторами риска развития и обострения хронического бронхита (ХБ) могут быть:
- наличие вредных привычек, таких как курение,
- воздействие физических и химических факторов, таких как вдыхание пыли, дыма, окиси углерода, сернистого ангидрида, окислов азота и других химических соединений,
- климатические факторы, такие как сырой и холодный климат,
- сезонность, включая осень, зиму и раннюю весну,
- аллергические заболевания и иммунодефицитные состояния,
- вирусная инфекция, которая обычно имеет значение как причина обострения,
- генетические факторы и конституциональная предрасположенность.
Этиология
В возникновении и развитии хронического бронхита тесно взаимодействуют экзогенные и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов существенную роль играют раздражающие и повреждающие поллютанты, как бытового, так и профессионального характера, а также неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное воздействие на слизистую оболочку бронхов. На первое место по значению среди экзогенных факторов следует отнести влияние табачного дыма. Заболеваемость хроническим бронхитом прямо пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет. Сигаретный дым состоит из сложной смеси из 400 частиц и газов, и конкретная этиологическая роль каждого из этих компонентов не была установлена.
Существует ряд эпидемиологических исследований, установивших связь между опасностями на рабочем месте и развитием бронхита. Диагноз, как правило, ставится путем исключения. Это трудно, потому что многие работники курят или являются пассивными курильщиками.
Хотя распространенность пассивного воздействия дыма на рабочем месте снижается по мере принятия законов, запрещающих курение в общественных местах, это все еще является проблемой во многих странах по всему миру. Часто некурящие лица подвергаются воздействию сигаретного дыма и в домашних условиях. Непроизвольное воздействие табачного дыма тесно связано с хроническим кашлем и образованием мокроты даже у молодых людей, которые прошли скрининг на исключение других факторов риска. Риск значительно возрастает с увеличением продолжительности ежедневного воздействия от табачного дыма. Еще одним важным воздействием в домашних условиях, которое все чаще признается в качестве причины хрон. бронхита в слаборазвитых странах, является воздействие паров топлива для приготовления пищи, особенно в закрытых помещениях с плохой вентиляцией.
Работники, которые подвергаются воздействию органической пыли, могут жаловаться на хронический кашель и симптомы бронхообструктивного синдрома, подобных астме, без эозинофилии дыхательных путей, с обратимой обструкцией воздушного потока или гиперчувствительностью бронхов. Это происходит при хроническом воздействии хлопка, джута, конопли, льна, дерева и различных видов зерна, а также угольной пыли, стекловидных волокон, цемента, диоксида кремния, силикатов, ванадия, сварочных газов и органической пыли, выхлопных газов двигателя и т. д.
Велико значение загрязнения воздушного бассейна и неблагоприятных климатических факторов, таких как переохлаждение и перегревание. Меньшую роль среди этиологических факторов играют вирусная инфекция (вирусы гриппа, аденовирусы), микоплазменная и бактериальная инфекция (S.pneumonia, H. influenzae, М. catarrhalis), значение которых резко возрастает при обострении бронхита.
В связи с тем, что заболевание возникает не у всех лиц, подвергающихся одинаково неблагоприятным экзогенным воздействиям, целесообразно учитывать и эндогенные факторы, обусловливающие развитие хронического бронхита. Среди них патология носоглотки, изменение дыхания через нос с нарушением очищения, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, а также повторные острые респираторные заболевания, острые бронхиты и очаговая инфекция верхних дыхательных путей, нарушение местного иммунитета и ожирение.
Патогенез
Структурные изменения дыхательных путей были описаны у здоровых в основном у курильщиков, даже в возрасте от 20 до 30 лет. Исследования показали увеличение числа нейтрофилов и макрофагов, которые играют важную роль в формировании и сохранении воспалительного процесса хронического бронхита.
В норме около 500 мл мокроты продуцируется бронхиальными железами ежедневно и это обычно не замечается. У курильщиков с хроническим бронхитом ежедневно выделяется в среднем на 100 мл/сут больше, чем обычно, что и является причиной кашля и образования мокроты.
При хрон. бронхите изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя, что выражается в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез, гиперсекреции слизи и изменении её свойств (слизистый секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия). Все это приводит к нарушению в системе мукоцилиарного транспорта. Эффективность мукоцилиарного транспорта бронхов зависит от двух основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией ресничатого эпителия слизистой, и реологических свойств бронхиального секрета (его вязкости и эластичности), и обусловливается оптимальным соотношением двух его слоев – наружного (геля) и внутреннего (золя).
Воспаление слизистой оболочки вызывают различные раздражающие вещества в сочетании с инфекцией (вирусной и бактериальной). Снижается выработка секреторного IgA, уменьшается содержание в слизи лизоцима и лактоферрина. Развиваются отёк слизистой оболочки, а затем атрофия и метаплазия эпителия.
Химические вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают повреждение в дыхательных путях, сопровождающееся отёком слизистой оболочки и бронхоспазмом. Это приводит к нарушению эвакуаторной и снижению барьерной функции слизистой оболочки бронхов. Катаральное содержимое сменяется катарально-гнойным, а затем гнойным.
Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта и снижает активность альвеолярных макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз бактерий и других чужеродных частиц.
Нарушение дренажной функции бронхов развивается как следствие сочетания ряда факторов:
- спазма гладких мышц бронхов, возникающего в результате непосредственного раздражающего воздействия экзогенных факторов и воспалительных изменений слизистой оболочки;
- гиперсекреции слизи, изменения её реологических свойств, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке бронхов вязким секретом;
- метаплазии эпителия из цилиндрического в многослойный плоский и его гиперплазии;
- воспалительного отёка и инфильтрации слизистой оболочки;
- аллергических изменений слизистой оболочки.
Различные соотношения изменений слизистой оболочки, проявляющиеся в её воспалении, обусловливают формирование той или иной клинической формы болезни.
При катаральном бронхите преобладают поверхностные изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки; при слизисто-гнойном (или гнойном) бронхите преобладают процессы инфекционного воспаления. Возможен переход одной клинической формы бронхита в другую. Так, катаральный бронхит, длительно протекая, может вследствие присоединения инфекции стать слизисто-гнойным и т. п.
При вовлечении в процесс бронхов преимущественно крупного калибра (проксимальный бронхит) нарушения бронхиальной проходимости не выражены. Поражение мелких бронхов и бронхов среднего калибра протекает часто с нарушением бронхиальной проходимости, которое, как правило, бывает выражено при обострении хронического бронхита.
Эпидемиология
Хронический бронхит (ХБ) является наиболее распространенным заболеванием из группы хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ). В таблице ниже представлен обзор распространенности кашля и образования мокроты в популяционных исследованиях. ХБ наблюдается от 3,4% до 22,0% среди взрослых лиц в различных исследованиях.
Таблица: Распространённость хрон. бронхита в исследованиях среди населения
Авторы | Регион, субъекты, число, возраст | Результаты |
Pallasaho и соавт., 1999 | Финляндия, 8000, 20-69 лет | Продуктивный кашель, 27% |
Sobradillo и соавт., 1999 | Испания, 4035, 40-69 лет | Кашель, 13,5%, экспекторация мокрота, 10,7%, ХБ*, 4,8% |
Cerveri и соавт., 2001 | Европа, 17966, 20-44 года | ХБ, 2,6% (от 0,7 до 9,7% в разных странах) |
Janson и соавт., 200 | Многонациональное, 18277, 20-48 лет | Продуктивный кашель 10,2% |
Huchon и соавт., 2002 | Франция, 14076 | ХБ, 4,1%, хронический кашель и/или экспекторация мокроты 11,7% |
Miravitlles и соавт., 2006 | Испания, 6758, > 40 лет | Кашель: 5% у никогда не курящих, 11% у курильщиков или бывших курильщиков Экспекторация мокроты: 4% у никогда не курящих, 11% у курильщиков или бывших курильщиков |
Pelkonen и соавт., 2006 | Финляндия, 1711, мужчины, 40-59 лет | Хронический продуктивный кашель: 42% курильщиков, 26% бывших курильщиков, 22% никогда не куривших |
De Marco и соавт., 2007 | Многонациональное, 5002, 20-44 года с нормальной функцией легких | Хронический кашель/экспекторация мокроты: 9,2% |
Miravitlles и соавт., 2009 | Испания, 4274, 40-80 лет | Хронический кашель: 3,4% экспекторация мокроты: 11,7% |
Martinez и соавт., 2012 | США, 5858, взрослые, без нарушения функции легких | ХБ, 34,6% |
Примечание: *ХБ-хронический бронхит
Распространенность ХБ в Российской Федерации колеблется от 10% до 20%, а рост заболеваемости ХНЗЛ составляет 6-7% для городского и 2-3% для сельского населения в год.
Коды по МКБ-10
- J40 Бронхит, не уточненный, как острый или хрон.
- J41 Простой и слизисто-гнойный хрон. бронхит
- J41.0 Простой хрон. бронхит
- J41.1 Слизисто-гнойный хрон. бронхит
- J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
- J42 хрон. бронхит не уточненный
Классификация
Функциональная характеристика:
- Необструктивный
- С обструктивным синдромом
Характер воспаления:
- Катаральный
- Слизисто-гнойный
- Гнойный
Степень тяжести течения:
- Легкая
- Средняя
- Тяжелая
Фаза заболевания:
- Обострение
- Нестойкая ремиссия (стихающее обострение)
- Клиническая ремиссия
Симптомы
Основным и существенным симптомом хронического бронхита (ХБ) является кашель с продукцией мокроты. ХБ может сосуществовать с любым из ниже перечисленных заболеваний:
- Локализованные заболевания легких любого рода, такие как туберкулез, пневмония, кистозные заболевания и бронхоэктазия.
- Генерализованные заболевания легких (обструктивные, гранулематозные и интерстициальные заболевания, пневмокониозы).
- Первичные сердечно-сосудистые или почечные заболевания.
Некоторые пациенты утверждают, что у них хронический или рецидивирующий кашель без продукции мокроты, однако, мокрота есть, но пациенты ее глотают. В этом случае следует также считать это проявлением бронхита. В случаях, когда кашель непродуктивный, он может быть расценен как «хронический сухой кашель», пока конкретная причина кашля не определена.
Формулировка клинического диагноза «хрон.бронхит»:
- Клинический вариант (необструктивный, с обструктивным синдромом).
- Форма заболевания (по характеру воспаления: катаральный, катарально-гнойный, гнойный).
- Фаза процесса (обострение, стихающее обострение или нестойкая ремиссия, ремиссия).
- Осложнения.
*При формулировке диагноза хрон. необструктивного бронхита термин «необструктивный» может не применяться.
Диагностика
Гипердиагностика хронического бронхита (ХБ) среди пациентов и врачей весьма распространена. В Соединенных Штатах, по оценкам национальных опросов, проведенных Национальным центром статистики здравоохранения, показано, что 16 миллионов человек страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Из них, около 14 миллионов страдали хрон. бронхитом (ХБ), а 2 миллиона эмфиземой легких. Предполагается, что эти статистические данные занижают распространенность ХОБЛ на целых 50%, поскольку многие пациенты не критично относятся к своим симптомам, и заболевание остается не диагностированным. Подавляющее большинство людей (88,4%), которые сообщили о диагнозе хронического бронхита, о котором сообщили сами или диагноз был подтвержден врачом, не соответствовали стандартным критериям бронхита.
Критерии установления диагноза бронхита:
- «Кашлевой анамнез» (кашель малопродуктивный или с выделением мокроты в течение 3 месяцев не менее 2-х лет).
- Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, бронхиальная астма, рак легкого и др.), обусловливающей «кашлевой анамнез».
- Выявление обструкции дыхательных путей (ее обратимого и необратимого компонента) при дифференциальной диагностике хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Дифференциальная диагностика бронхита проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом хронического кашля (кашель, продолжающийся более 8 недель). Тщательный сбор анамнеза, оценка клинических симптомов и данных физического обследования позволяет исключить серьезные, жизнеугрожающие заболевания.
Таблица 4. Перечень заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем
|
Заболевание |
Клинико-анамнестические данные |
|
Бронхиальная астма |
«Свистящее» дыхание, приступообразная одышка, удушье, вызываемые в т.ч. физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха |
|
Туберкулез |
Лихорадка, потеря веса, ночная потливость, кровохарканье |
|
Рак легкого |
Преклонный возраст, история табакокурения, потеря веса, кровохарканье |
|
Метастатическая болезнь легких |
Ранее диагностированное солидное злокачественное новообразование |
|
Хроническая сердечная недостаточность |
История сердечно-сосудистого заболевания, одышка, ортопноэ, периферические отеки |
|
Хроническая обструктивная болезнь легких |
История табакокурения (ИК ≥ 10 «пачка/лет»), хроническая продукция мокроты |
|
Интерстициальное заболевание легких |
Одышка, возможная экспозиция факторов внешней среды, звучная инспираторная крепитация |
Примечание: ИК – индекс курения
Принимая во внимания потенциально широкий круг болезней/патологических состояний, сопровождающихся хроническим кашлем, целесообразно выделить из их числа частые, менее частые и редко встречающиеся (см. табл. 5).
Таблица 5. Перечень частых и редких заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем
|
Часто встречающиеся заболевания |
|
|
Менее часто встречающиеся заболевания |
|
|
Редко встречающиеся заболевания |
и др. |
Учитывая родственность факторов риска, близость патоморфологических изменений на уровне крупных дыхательных путей, и, как следствие этого, схожесть клинических проявлений (хронический продуктивный кашель), чаще всего перед практикующим врачом возникает необходимость в разграничении хронического бронхита (ХБ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Наиболее простым и демонстративным в этом случае является исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с бронхолитической пробой. Формализованным спирометрическим критерием ХОБЛ является ограничение воздушного потока (ОФВ1/Форсированная жизненная ёмкость лёгких < 0,7), тогда как у пациентов с ХБ вне обострения исследуемые параметры функции внешнего дыхания оказываются близкими к должным.
Кашель как нежелательная лекарственная реакция может развиться у 5–20% пациентов, получающих ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), и связывается с накоплением брадикинина и других медиаторов кашля. Важно подчеркнуть при этом, что возникновение кашля не связано ни с дозой, ни с длительностью (от нескольких дней до нескольких месяцев) приема препарата. Как правило, после отмены ингибитора АПФ кашель прекращается в течение ближайших 1-й – 4-х недель. В противоположность этому, антагонисты ангиотензина II (сартаны) не вызывают кашля и рассматриваются как приемлемая альтернатива ингибиторам АПФ при развитии данной нежелательной лекарственной реакции.
Кашель, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей (КЗВДП) или «постназальный затек» нередко наблюдается у пациентов с аллергическим (сезонным или круглогодичным), неаллергическим (вазомоторным) и медикаментозным («рикошетный» эффект после прекращения длительной терапии деконгестантами и другими препаратами для местного применения) ринитом, хроническим бактериальным риносинуситом, анатомическими аномалиями (искривление носовой перегородки). Более чем в 20% случаев развивающийся при этом кашель оказывается «молчаливым», т.е. не сопровождается демонстративными симптомами соответствующего заболевания верхних дыхательных путей. Диагноз КЗВДП можно считать установленным только после проведения целенаправленного исследования (мультиспиральная компьютерная томография околоносовых пазух, осмотр оториноларинголога) и достижения эффекта в ходе последующего лечения.
У определенной части пациентов с бронхиальной астмой (БА) заболевание может манифестировать кашлем при отсутствии других симптомов и каких-либо отклонений в ходе физического обследования (т.н. кашлевой вариант БА). Среди пациентов с хроническим кашлем на долю кашлевого варианта БА приходится до 30%.
Обострение бронхита
Пациенты с хроническим бронхитом (ХБ) имеют большую частоту острых респираторных инфекций, чем пациенты без бронхита, и симптомы острой инфекции верхних дыхательных путей у них чаще сочетаются с признаками инфекции в нижних дыхательных путях, чем у здоровых людей. Во время обострения, кашель и образование мокроты увеличиваются, и мокрота может стать гнойной. Обострения могут быть причиной одышки. Доказан факт, что другие состояния, такие как сердечная недостаточность или легочная эмболия, могут имитировать острое обострение хрон. бронхита.
Хотя не существует единого общепринятого определения обострения хронического бронхита, большинство исследователей признало, что это состояние связано с ухудшением состояния стабильного пациента с симптомами увеличения объема мокроты, появления гнойной мокроты и/или одышки. Обострению часто предшествуют симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Доказательства вирусной инфекции обнаруживаются примерно в трети эпизодов. Распространенными вирусными инфекциями в амбулаторных условиях являются риновирус, коронавирус, грипп B и парагрипп. Вирусные респираторные инфекции предрасполагают к развитию бактериальной суперинфекции, поскольку они препятствуют адекватному слизистому клиренсу и увеличивают риск аспирации взвеси, содержащей бактерии из верхних дыхательных путей. Вопрос о том, является ли чрезмерный рост бактерий причиной обострения хронического бронхита — спорный. В течение ремиссии у многих пациентов с бронхитом и особенно курильщиков имеется своя условно-патогенная флора (Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae). Эти же микроорганизмы обнаруживаются у пациентов во время обострения. В то же время молекулярное типирование мокроты показало, что обострения бронхита часто связаны с новым, внешним штаммом. Большинство эпизодов обострений бронхита хорошо поддаются терапии.
Жалобы и анамнез
Жалобы: Кашель — основная жалоба у пациентов с хроническим бронхитом.
Характеристика кашля:
По времени возникновения:
- Утром
- Днём
- Вечером
- Ночью
По периодичности:
- Частый
- Периодический
- Постоянный
- Приступообразный
- Болезненный
- Безболезненный
По характеру:
- Непродуктивный (сухой)
- Продуктивный (влажный)
По интенсивности:
- Покашливание
- Лёгкий
- Сильный
По звучности:
- Беззвучный
- Покашливание
- Грубый
По продолжительности:
- Эпизодический кратковременный или приступообразный
- Постоянный
По течению:
- Острый кашель (до 3 недель)
- Подострый кашель (от 4 недель до 8 недель)
- Хронический кашель (более 8 недель)
Рекомендуется оценивать кашель в соответствии с рекомендациями American College of Chest Physicians по клинической практике.
Анамнез заболевания: Начало хронического бронхита постепенное: утренний кашель с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду, продолжается на протяжении большинства дней за период не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет и с годами становится постоянным.
Симптомы хрон. бронхита рекомендуется определять, используя утвердительные ответы на все следующие вопросы, полученные на основе данных поиска в Национальной медицинской библиотеке (PubMed), опубликованные в августе 2004, начиная с 1950 года. (таблица 3). Поиск был ограничен исследованиями на людях с использованием поисковых терминов «кашель», «постинфекционный кашель», «поствирусный кашель», «Bordetella pertussis», «инфекция коклюша» и «коклюш».
Таблица 3. Кашель при хроническом бронхите. Рекомендации ACCP (American College of Chest Physicians) по клинической практике, основанные на доказательствах [16]
Вопросы | Ответы |
«Вы кашляете, когда у вас нет простуды?» | Да |
«Бывают ли месяцы в течение года, когда вы кашляете большинство дней? » | Да |
«Вы кашляете в течение большинства дней на протяжении 3 месяцев в году?» | Да |
«Сколько лет у вас длится кашель?» | ≥2 года |
Положительные ответы на все вопросы свидетельствует о хроническом бронхите.
Рекомендуется при проведении дифференциальной диагностики кашля задавать следующие вопросы:
- Как давно появился кашель?
- Кашель сухой или с мокротой?
- Какое количество мокроты отделяется за сутки?
- Каков характер мокроты?
- Отмечалась ли в мокроте примесь крови?
- Есть ли выделения из носа?
- Связана ли работа с профессиональными вредностями?
- Имеется ли среди родных и близких длительный кашель или туберкулез, рак, бронхиальная астма?
- Принимает ли пациент ингаляционные глюкокортикостероиды, ингибиторозащищенные пенициллины, короткодействующие антихолинергические препараты?
Характерными особенностями хронического бронхита является сезонность обострений (ранняя весна, поздняя осень), причем фазы обострения и ремиссии при этом варианте бронхита довольно четко разграничены.
В анамнезе определяется повышенная чувствительность к переохлаждению и у многих пациентов указание на длительное курение.
У ряда пациентов заболевание связано с профессиональными вредностями, мужчины болеют чаще, чем женщины.
На начальных стадиях хронического бронхита кашель отмечается только по утрам – «утренний туалет бронхов» с небольшим количеством мокроты, усиление кашля может отмечаться в холодное, сырое время года.
С течением времени частота кашля нарастает (утренние часы, утренние и дневные часы, в течение суток). Возникает он в результате раздражения рецепторов блуждающего нерва в рефлексогенных кашлевых зонах, расположенных в слизистой оболочке трахеи и местах деления главных бронхов («шпоры»).
В мелких бронхах кашлевых рецепторных зон нет, поэтому кашель с мокротой – основное проявление проксимального бронхита. При выраженном экспираторном коллапсе трахеи и крупных бронхов (провисание мембранозной части трахеи в ее просвет и спадении бронхов на выдохе) кашель принимает характер «лающего» и может сопровождаться синкопальными состояниями (кратковременной потерей сознания вследствие острой гипоксии мозга).
На поздних стадиях хронического бронхита присоединяется одышка, возникающая сначала при физической нагрузке, при обострении заболевания, а затем принимающая более постоянный характер.
Рекомендоется у пациентов с хрон. бронхитом для оценки наличия инфекционного обострения применять следующие критерии:
- Появление или усиление одышки.
- Увеличение объема отделяемой мокроты.
- Усиление гнойности мокроты.
Комментарии: Наличие у пациента всех трех критериев описывается, как I тип, двух из них, как II тип, одного, как III тип обострения хронического бронхита. Оценка тяжести обострения бронхита базируется на анализе клинических симптомов.
Физикальное обследование
В начальном периоде болезни физикальные патологические симптомы могут отсутствовать. Со временем появляются изменения при аускультации, а именно:
- Сухие хрипы рассеянного характера, преимущественно в задне-нижних отделах грудной клетки, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов. Как правило, слышны грубые жужжащие сухие хрипы, что свидетельствует о вовлечении в процесс крупных и средних бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов и свидетельствуют о бронхоспастическом синдроме.
Свидетельством бронхиальной обструкции при хрон. бронхите (ХБ) являются:
- Удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании.
- Свистящие хрипы, которые хорошо слышны при форсированном выдохе и в положении лежа.
Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные, получаемые при непосредственном обследовании пациента.
Признаки гиперинфляции, эмфиземы лёгких, дыхательной недостаточности свидетельствует в пользу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Физикальные симптомы бронхиальной обструкции определяются у пациентов с бронхообструктивным синдромом хрон. бронхита.
Рекомендуется всем пациентам хронического бронхита проведение физикального обследования для выявления патологических симптомов.
Рекомендуется проводить аускультацию легких при форсированном дыхании, а также в положении лежа.
Обострение бронхита
У всех пациентов с обострением хронического бронхита рекомендуется провести общий осмотр, измерить частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, температуру тела и аускультацию легких для скрининга общих патологий и диагностики обострения хронического бронхита.
Комментарии: Физическими признаками обострения хрон. бронхита являются выслушиваемые при аускультации легких: жесткое дыхание, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы. При появлении в бронхах секрета могут выслушиваться влажные хрипы. Однако, необходимо отметить, что данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и пр.
Лабораторная диагностика
В начальном периоде болезни, а также у пациентов в период ремиссии хронического бронхита изменений лабораторно-инструментальных показателей может не быть. При прогрессировании хронического бронхита лабораторные и инструментальные методы исследования приобретают существенное значение. Они используются для выявления активности воспалительного процесса, уточнения клинической формы заболевания, выявления осложнений, дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.
Пациентам с хрон. продуктивным кашлем не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет рекомендуется устанавливать диагноз хронического бронхита после исключения других возможных респираторных или сердечных причин.
Пациентам с хрон. кашлем рекомендуется оценить прямое воздействие респираторных раздражителей (различных типов курительного дыма); пассивное воздействие курительного дыма на работе и дома; неблагоприятные профессиональные и/или жилищно-бытовые условия, так как все они являются предрасполагающими факторами развития хрон. бронхита.
Не рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты у пациентов со стабильным течением хронического бронхита для рутинного обследования.
Не рекомендуется определение острофазовых реакций и биохимических показателей крови (исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, сиаловые кислоты, серомукоид, исследование уровня фибриногена в крови и др.), характеризующих активность воспаления, у пациентов со стабильным течением бронхита для рутинного обследования.
Комментарии: Стабильное течение бронхита не сопровождается системным характером воспаления и биохимическими нарушениями.
Рекомендуется проведение пульсоксиметрии (оценку SpO2) до и после выполнения 6-МШП всем пациентам с хроническим бронхитом для определения дыхательной недостаточности и уточнения её степени.
Комментарии: Течение бронхита не сопровождается дыхательной недостаточностью, а ее наличие указывает либо на хроническую обструктивную болезнь легких, либо на наличие другого заболевания.
Обострение бронхита
Рекомендуется для оценки тяжести обострений и определения лечебной тактики у пациентов с хроническим бронхитом применять:
- Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты.
- Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (при дифференциальной диагностике с хроническими инфекционными заболеваниями органов дыхания и неэффективности антибактериальной терапии).
Комментарии: Данные анализа крови не являются специфичными, однако, наряду с клиническими критериями, позволяют принять решение о необходимости дополнительного обследования с целью исключения пневмонии и назначении противомикробные препараты системного действия. Лейкоцитоз более 10-12´109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, уровень C-реактивного белка в сыворотке крови > 100 мг/л, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, что требует дальнейшего обследования пациента с целью исключения пневмонии. В амбулаторной практике микробиологические исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при обострении бронхита не оказывают существенного влияния на тактику лечения.
Для улучшения диагностики и решения вопроса об антимикробной терапии у пациентов с обострением хронического бронхита рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови.
Комментарии: Назначение антибиотиков показано при повышении уровня C-реактивного белка в сыворотке крови ≥20 мг/л.
Инструментальная диагностика
Рентгенологические методы
Рекомендуется проведение рентгенографии лёгких в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на хронический бронхит (ХБ) для исключения других заболеваний органов дыхания.
Комментарии: У большинства из них на обзорных рентгенограммах изменения в лёгких отсутствуют. При длительном течении хрон. бронхита наблюдается сетчатая деформация лёгочного рисунка, которая часто сочетается с другими признаками дистального бронхита. Рентгенография легких оказывает помощь в диагностике осложнений или другой патологии органов дыхания (пневмония, бронхоэктазы), при дифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы бронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулёз, опухоль и т. д.).
Компьютерная томография
Не рекомендуется использовать компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки пациентов с хрон. бронхитом для рутинного обследования.
Комментарии: Компьютерная томография органов грудной клетки используется не для подтверждения хронического бронхита, а для выявления других патологических изменений органов дыхания (бронхоэктазы, эмфизема легких и пр.).
Исследование функции внешнего дыхания
Рекомендуется исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с целью выявления рестриктивных и обструктивных нарушений лёгочной вентиляции у пациентов с хроническим бронхитом при дифференциальной диагностике с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) для определения функции внешнего дыхания: объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), ОФВ1/ФЖЕЛ.
Комментарии: При стабильном течении бронхита показатели функции внешнего дыхания в пределах нормальных значений.
Стабильное течение бронхита (фаза клинической ремиссии) с функциональной точки зрения сопровождается постбронходилататорным отношением ОФВ1/ФЖЕЛ ≥ 0,7, при этом, бронходилатационный тест с сальбутамолом 400 мкг отрицательный (прирост ОФВ1 менее 12% и менее 200 мл от исходной величины). Бронхит с обструктивным синдромом может сопровождаться нарушениями функции внешнего дыхания, что требует, с учетом клинико-анамнестических и лабораторных данных, дифференциальной диагностики с хронической обструктивной болезнью легких (при постбронходилаторной величине ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7) или с бронхиальной астмой (при положительном бронходилатационном ответе).
Регистрация электрокардиограммы
Не рекомендуется проведение ЭКГ у пациентов со стабильным течением хрон. бронхита для рутинной диагностики.
Комментарии: Электрокардиография при хроническом бронхите не несет дополнительной информации.
Обострение бронхита
Рекомендовано проведение рентгенографии легких для исключения диагноза пневмонии амбулаторным пациентам со следующими признаками, обнаруженными в ходе осмотра: увеличение частоты сердечных сокращений более 90 в минуту, одышки более 22 в минуту, или температуры тела более 38ºС, либо притупление перкуторного звука и определяемые при аускультации.
Комментарии: Рентгенографию легких рекомендуется проводить в передней прямой и боковой проекциях.
Всем пациентам с обострением хронического бронхита рекомендуется проведение пульсоксиметрии с измерением уровня насыщения кислородом в крови (SpO2) для выявления признаков дыхательной недостаточности.
Комментарии: Пульсоксиметрия рекомендуется в качестве простого и надежного скринингового метода, позволяющего выявлять пациентов с дыхательной недостаточностью. В тоже время, наличие дыхательной недостаточности у пациента с обострением бронхита должно нацеливать врача на поиск другого заболевания.
Рекомендуется пациентам с обострением бронхита проведение исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков для выявления наличия и степени выраженности нарушения легочной функции.
Иные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациентам с кашлем проводить оценку следующих признаков в целях дифференциальной диагностики хронического бронхита (ХБ):
а) хронический кашель (продолжительностью более 8 недель), нередко провоцируемый ирритантами; может наблюдаться и в ночные часы;
б) положительные бронхопровакационные тесты: падение объема форсированного выдоха (ФВД) на 1 секунду (ОФВ1) более 20% после ингаляции 12,8 мкмоль метахолина или 7,8 мкмоль гистамина;
в) суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) более 10%, наблюдаемая на протяжении 2 недель;
г) положительный тест с бронхолитиком: увеличение ОФВ1 на более 12% и на 200 мл по сравнению с исходным значением через 15 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола;
д) кашель разрешается на фоне противоастматической терапии (ингаляционные глюкокортикостероиды).
Рекомендуется целенаправленное обследование пациента (рентгенография пищевода, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопия, внутрипищеводная pH-метрия). Предпочтительно изменение образа жизни (похудение, отказ от жирной и кислой пищи, алкоголя, шоколада, кофе и чая) и назначение ингибиторов протонного насоса в течение 8 недель у пациентов с длительным хроническим кашлем в целях дифференциальной диагностики хрон. бронхита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Комментарии: ГЭРБ – еще одна из наиболее частых причин хрон. кашля (по данным ряда исследований частота обнаружения ГЭРБ у длительно кашляющих пациентов достигает 70%), причиной которого может являться заброс содержимого желудка через расслабленный нижний пищеводный сфинктер в пищевод, гортань и дыхательные пути.
Важно подчеркнуть, что у ряда пациентов кашель может оказаться единственным симптомом ГЭРБ при отсутствии таких ее типичных проявлений как изжога, отрыжка, кислый вкус во рту.
Рекомендуется пациентам с хроническим кашлем при неубедительном терапевтическом эффекте изменение образа жизни, прием ингибиторов протонного насоса в течение 8 недель и результатов рентгенографии пищевода, рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии назначение стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (прокинетиков) с целью дифференциальной диагностики бронхита и ГЭРБ.
Рекомендуется пациентам с синдромом хронического кашля в целях дифференциальной диагностики хронического бронхита следующая последовательность этапов (ступеней) обследования:
1-я ступень:
- Детальное изучение истории заболевания, физическое обследование пациента.
- Рентгенография легких.
- Прекращение курения (у курящих пациентов).
- Прекращение приема ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или их замена на антагонистов рецепторов ангиотензина II.
2-я ступень:
- Рассмотреть возможность выполнения компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (МСКТ) в случаях:
- Длительно курящие пациенты, отвечающие критериям скрининга рака легкого (низкодозная КТ).
- Патологические изменения в легких, выявленные в ходе предшествующей рентгенографии легких.
- Наличие таких симптомов как анорексия, потеря веса, кровохарканье, лихорадка, ознобы, одышка, остеодистрофия ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», двусторонние хрипы/крепитация в базальных отделах легких.
3-я ступень:
- Эмпирическая терапия антигистаминными средствами системного действия и/или деконгестантами и другими препаратами для местного применения по поводу предполагаемого заболевания верхних дыхательных путей.
4-я ступень:
- Исключение кашлевого варианта бронхиальной астмы:
- Эргоспирометрия, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов (бронхолитический тест), число эозинофилов при цитологическом исследовании мокроты.
- При отсутствии изменений по результатам эргоспирометрии целесообразно проведение пробной терапии глюкокортикоидами в форме ингаляций/кортикостероидами системного действия.
5-я ступень:
- Изменение образа жизни (похудение, отказ от жирной и кислой пищи, алкоголя, шоколада, кофе и чая) в течение не менее 8 недель.
6-я ступень:
- КТ органов грудной клетки, если ранее исследование не было выполнено.
7-я ступень:
- Рассмотреть возможность консультации врачей-специалистов (врача-пульмонолога, врача-оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога).
Лечение
Консервативное лечение
Отказ от курения
Всем пациентам с хроническим бронхитом рекомендуется отказаться от курения для профилактики обострений и лучшего контроля за симптомами заболевания.
Комментарии: Наиболее эффективным средством для достижения контроля над кашлем и продукцией мокроты у пациентов с хрон. бронхитом является прекращение контакта с известными аэроирритантами.
Пациентам с хрон. бронхитом, подвергающимся длительному воздействию аэроирритантов (компоненты табачного дыма, аэроирританты на рабочем месте), рекомендуется избегать их. Так, отказ от курения сопровождается прекращением кашля или существенным уменьшением его интенсивности у 94-100% пациентов, причем в половине случаев этот эффект оказывается стойким (> 1 мес). Столь же демонстративны и долговременные эффекты отказа от курения: исследование, продолжавшееся в течение 5 лет, также свидетельствовало о том, что у подавляющего большинства пациентов с хроническим бронхитом, прекративших курить (> 90%), наблюдалось обратное развитие или уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, сохранявшееся в течение всего последующего наблюдения.
Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30%.
Всем курящим пациентам с бронхитом при отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости.
Комментарии: 90% пациентов сообщают об обратном развитии симптомов заболевания после прекращения курения.
Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относятся варениклин и никотинзамещающие препараты. Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, при этом через 5 лет остаются некурящими 22%.
Медикаментозные средства
Муколитические препараты
Рекомендуется пациентам с хроническим бронхитом (ХБ) и продуктивным кашлем симптоматическая терапия муколитическими препаратами (амброксол, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин, эрдостеин и др.), принимаемыми в общепринятых дозах, с целью регресса заболевания а также уменьшению частоты повторных обострений.
Комментарии: Наблюдательные исследования и исследования реальной клинической практики свидетельствуют, что муколитические препараты, изменяя объем и состав бронхиального секрета, облегчают его элиминацию при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в т.ч. и бронхите. Поскольку современные рекомендации по медикаментозной терапии хронического кашля рассматривают симптоматическое лечение, как одно из основных то, очевидно, облегчение экспекторации мокроты и, косвенно, уменьшение кашля делают муколитические препараты важной составляющей терапии пациентов с хрон. бронхитом. В свою очередь облегчение кашля способствует обратному развитию других симптомов, с ним связанных: нарушений сна, ухудшения общего самочувствия, болей в груди, одышки и иных проявлений респираторного дискомфорта.
Важно подчеркнуть, что обладая одновременно противовоспалительной и антиоксидантной активностью, некоторые из них (амброксол, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин) способны снижать частоту и продолжительность обострений хронического бронхита.
Противокашлевые препараты
Рекомендуется прием противокашлевых препаратов центрального действия (декстрометорфан, кодеин) для снижения выраженности и частоты кашлевых пароксизмов у пациентов с хроническим бронхитом.
Бронходилататоры
Пациентам со стабильным течением бронхита рекомендован прием бронходилататоров (бета2-агонисты, холиноблокаторы), для облегчения кашля.
Комментарии: Бета2-агонисты короткого действия облегчают экспекторацию мокроты за счет расширения просвета дыхательных путей, увеличения частоты биения ресничек мерцательного эпителия и гидратации слизистой бронхов, а также уменьшения вязкости бронхиального секрета. Бета 2-агонисты длительного действия (формотерол, индакатерол) также повышают частоту биения ресничек эпителия слизистой бронхов, увеличивая одновременно пиковую скорость выдоха, являющуюся важнейшим компонентом эффективного кашля.
Холиноблокатор короткого действия ипратропиум бромид при его длительном назначении пациентам со стабильным течением хронического бронхита уменьшает частоту повторных эпизодов кашля, степень его выраженности, а также способствует значительному уменьшению объема экспекторируемой мокроты. С другой стороны, при назначении холиноблокатора длительного действия тиотропия бромида не удалось продемонстрировать влияние препарата на выраженность кашля и его частоту.
Не рекомендуется рутинное использование теофиллина у пациентов со стабильным течением хронического бронхита для уменьшения выраженности кашля.
Глюкокортикостероиды
Не рекомендуется назначение пациентам со стабильным течением хрон. бронхита глюкокортикостероидов системного действия для рутинной практики.
Антибиотики
Рекомендуется не применять антибиотики у пациентов с хроническим бронхитом вне обострения для сокращения риска селекции антибиоикорезистентности и развития нежелательных лекарственных реакций.
Комментарии: Ранее проведенные исследования по оценке эффективности антибиотиков, назначавшихся пациентам со стабильным течением хрон. бронхита с профилактической целью, свидетельствовали о минимальном, но статистически достоверном уменьшении продолжительности повторных обострений заболевания.
Другие методы лечения
Назначение антибактериальных препаратов рекомендуется у пациентов с 1 и 2 типами обострения хронического бронхита (ХБ) по Anthonisen для лечения обострения ХБ с наибольшей эффективностью.
Комментарии: У пациентов с подобными сценариями обострений хрон. бронхита антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХБ, и, соответственно, оказывающих влияние на выбор эмпирической антибактериальной терапии, зависит от наличия факторов риска встречи с антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов и Pseudomonas aeruginosa.
Факт обнаружения Pseudomonas aeruginosa при микробиологическом исследовании мокроты не характерен для ХБ, а может свидетельствовать об инфицированной бронхоэктазии.
Факторы риска осложнённого обострения ХБ:
- возраст ≥ 65 лет,
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, заболевания печени и почек с нарушениями их функции, алкоголизм),
- частые инфекционные обострения (больше или равно 2 в год),
- тяжелое обострение ХБ в предшествующие 12 месяцев,
- прием противомикробных препаратов системного действия более 2 дней в предшествующие 3 месяца.
Предикторы инфекции Pseudomonas aeruginosa:
- частые курсы антибиотиков (больше 4 за год);
- выделение Pseudomonas aeruginosa в предыдущие обострения,
- частые курсы кортикостероидов системного действия (больше 10 мг преднизолона в последние 2 недели);
- инфицированная бронхоэктазия.
При обострении ХБ у пациентов без факторов риска рекомендуется назначение амоксициллина или пероральных цефалоспоринов 3 поколения (цефдиторен, цефподоксим, цефиксим) для лечения обострения ХБ с наибольшей эффективностью.
Применение комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, или «респираторных» фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин) рекомендуется следующей категории пациентов с обострением ХБ с соответствующими критериями назначения антибактериальной терапии по Anthonisen:
- возраст пациента ≥ 65 лет,
- тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, заболевания печени и почек с нарушениями их функции и др),
- больше или равно 2 обострений в течение года, потребовавших госпитализации,
- применение кортикостероидов системного действия или антибиотиков в предшествующие 3 месяца.
Оптимальная продолжительность антимикробной терапии при обострении хронического бронхита составляет 5-7 суток.
Возраст 65 лет и старше, два и более обострения в год, наличие сопутствующих заболеваний, длительный прием стероидов внутрь, тяжелое обострение хрон. бронхита в предшествующие 12 месяцев, прием антибиотиков в предшествующие 3 месяца.
Факторы риска P. aeruginosa включают хроническое выделение гнойной мокроты, наличие бронхоэктазов и выделение P. aeruginosa из мокроты.
Рисунок 1. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционного обострения хронического бронхита
Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей
При обострении бронхита рекомендуется назначение в форме для ингаляций селективных бета2-адреномиметиков с коротким сроком действия (например, сальбутамол), антихолинергических средств с коротким сроком действия (ипратропия бромид) или их фиксированной комбинации для эффективного лечения обострения бронхита.
Комментарии: Эффективность короткодействующих β2-агонистов и короткодействующих антихолинергических препаратов при обострении хронического бронхита примерно одинакова, преимуществом короткодействующих β2-агонистов является более быстрое начало действия, а короткодействующих антихолинергических препаратов — высокая безопасность и хорошая переносимость.
Глюкокортикостероиды
Пациентам с обострением хронического бронхита и ФВД <50% рекомендуется назначать короткий курс кортикостероидов системного действия (например, преднизолон в пероральной форме 40 мг в сутки в течение 5 дней) в целях быстрого восстановления функции легких.
Комментарии: Экспертное сообщество советует проводить 7-14-дневный курс терапии кортикостероидами системного действия при обострениях заболевания с обструктивным синдромом. Внутривенная терапия у госпитализированных пациентов и пероральная терапия для амбулаторных пациентов доказали свою эффективность. В исследованиях используются индивидуальные режимы лечения: внутривенное введение метилпреднизолона (125 мг каждые 6 часов в течение 72 часов) в стационаре, а затем пероральное применение преднизолона (60 мг в сутки с 4 по 7 дни, 40 мг в сутки с 8 по 11 дни и 20 мг в сутки с 12 по 15 дни), в том числе в амбулаторных условиях. Однако оптимальная доза и продолжительность приема кортикостероидов системного действия неизвестны.
Кислородотерапия
Не рекомендуется кислородотерапия у пациентов с обострением хронического бронхита в целях увеличения сатурации кислорода в периферической крови.
Мукоактивная терапия и методы удаления бронхиального секрета
Рекомендуется применение муколитических препаратов (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин, амброксол, бромгексин, комбинированные препараты, содержащие бромгексин/амброксол, сальбутамол и гвайфенезин, ренгалин) пациентам с обострением хрон. бронхита, сопровождающимся продуктивным кашлем для симптоматического лечения кашля.
Клинические преимущества постурального дренажа и перкуссии грудной клетки, равно как и благоприятные эффекты муколитических препаратов не были доказаны, и их применение у стабильных пациентов с хроническим заболеванием или во время обострения не рекомендуется.
Реабилитация
Курсы легочной реабилитации рекомендуются для пациентов с хроническим бронхитом, физически неактивных с частыми обострениями для улучшения состояния.
Эффекты легочной реабилитации включают:
- Улучшение переносимости физической нагрузки;
- Уменьшение ощущения одышки;
- Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;
- Уменьшение количества и длительности госпитализаций;
- Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с хрон. бронхитом;
- Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений хрон.бронхита.
Всем пациентам с бронхитом рекомендуется включать в программу реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и физическую тренировку для всестороннего улучшения их состояния.
Физические тренировки
Для проведения легочной реабилитации у пациентов с бронхитом рекомендуется включать в программу физические тренировки.
Комментарии: Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента и сопутствующих заболеваний, а также мотивации пациента.
В качестве физической тренировки можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости. В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневные прогулки (например, от 30 минут до 60 и более минут – в зависимости от физического статуса и тяжести сопутствующих заболеваний), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу.
Эффект от физической тренировки имеет продленное действие.
Для проведения легочной реабилитации рекомендуется включать в программу тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) у пациентов с бронхитом.
Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.
Профилактика
Меры по вторичной профилактике являются аналогичными таковым при первичной профилактике, однако направлены уже на предотвращение прогрессирования заболевания. Важной мерой вторичной профилактики бронхита является своевременное лечение обострений заболевания в случаях, если они возникли, а также санация носоглотки и других очагов хронической инфекции.
Вакцинация при хроническом бронхите: Пациентам с бронхитом рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции для профилактики гриппа и бронхолегочных заболеваний и их обострений.
Комментарии: Вакцинация против гриппа включена в Национальный календарь профилактических прививок России приказом № 125н от 21 марта 2014 г.